La Sclérose en Plaques (SEP) a une prévalence (nombre de patients atteints) de 80 à 100 pour 100.000 habitants en France. Cette prévalence est double au Royaume–Uni et en Scandinavie mais elle est plus faible en Europe du Sud. L’existence d’un gradient Nord-Sud est confirmée au niveau mondial. La race Caucasienne paraît plus exposée à la maladie que les noirs d’origine Africaine ou que les asiatiques.

Les études sur les migrations de population entre des pays de prévalence différente montrent que les adolescents migrant avant l’âge de 15 ans conservent la prévalence du pays d’origine contrairement aux migrants adultes qui acquièrent la prévalence du pays d’accueil.

L’existence de zones de plus grande concentration géographique de cas (Islande ou îles Féroé pendant la deuxième guerre mondiale) ont suggéré l’hypothèse d’épidémies de SEP sans qu’aucun agent infectieux précis n’ait pu être mis en évidence.

Les femmes sont atteintes plus souvent que les hommes (60% versus 40%).

La maladie débute chez l’adulte jeune de 20 à 40 ans dans 70% des cas. Elle commence rarement avant 16 ans (5%) ou après 40 ans (15%).

Les formes familiales représentent 10% des cas. La prévalence de la maladie chez un apparenté d’un patient atteint de SEP est plus élevée entre frères et sœurs (4%), comparée aux parents (2,75%) ou aux autres apparentés (2%). Il existe donc une prédisposition génétique mais pas d’hérédité proprement dite.

Donc, l’étiologie de la SEP implique des facteurs d’environnement et génétiques de façon non exclusive sur un terrain immunitaire prédisposé. Pourtant, aucun élément issu de l’environnement y compris viral n’est aujourd’hui formellement identifié et le criblage du génome (recherche d’anomalies génétiques ou d’une anomalie génétique sur tous les gènes) n’a pas permis de mettre en évidence une région conférant la susceptibilité de la maladie

La SEP est une maladie inflammatoire du système nerveux central (SNC). La gaine de myéline constitue la cible du processus pathologique. Il en résulte une altération de la conduction de l’influx nerveux expliquant les signes cliniques. Les plaques de démyélinisation peuvent être réparties au sein de toutes les zones myélinisées du SNC (cerveau, moelle, nerf optique) expliquant la diversité des signes cliniques. Elles peuvent évoluer vers la sclérose (d’où le nom de sclérose en plaques) ou régresser avec une remyélinisation. Il coexiste ainsi des lésions d’âge et d’évolution différents dans le SNC. L’atteinte du neurone peut survenir secondairement à la destruction de la myéline expliquant dans ces cas l’installation progressive d’un handicap. 

La cause précise de la SEP reste inconnue. Elle fait intervenir le système immunitaire. La principale hypothèse propose que, durant l’enfance, certains globules blancs pourraient se « préarmer » pour attaquer plus tard la myéline du SNC en rencontrant un ou des agents infectieux (virus, bactérie…). Puis, à l’âge adulte, ces globules blancs se réactiveraient dans le sang circulant leur permettant de traverser la barrière « sang-cerveau » pour rentrer dans le SNC. La réaction immunitaire pourrait alors avoir lieu aboutissant à une attaque de la myéline.

Les manifestations cliniques initiales sont variées, parfois isolées (60%), parfois multiples (40%).

Les signes moteurs sont révélateurs de la maladie dans 30% des cas. Il s’agit le plus souvent d’une gêne à type de lourdeur d’un membre (le plus souvent une jambe), d’une fatigabilité à l’effort.

La neuropathie optique rétrobulbaire révèle la maladie dans un tiers des cas. Elle se traduit par une baisse de la vision sur quelques heures ou quelques jours sous la forme d’un voile gris. Elle est habituellement unilatérale. Elle s’accompagne fréquemment  d’une douleur périorbitaire, dans 80% des cas, favorisée par la mobilisation des yeux.

Une difficulté pour différencier les couleurs (rouge et vert)  est souvent retrouvée. Le fond d’œil est normal au début, mais dans 10% des cas il est  le siège d’un œdème papillaire. Une décoloration de la papille est observée dans les semaines qui suivent l’épisode aigu. La récupération de la fonction visuelle est complète dans 80% des cas en 6 mois. Après récupération, il peut survenir à l’effort ou lors de l’augmentation de la température corporelle, une baisse transitoire de quelques minutes de l’acuité visuelle (phénomène d’Uhthoff).

Il n’existe pas de marqueur diagnostique spécifique de la maladie. Le diagnostic de SEP répond à un faisceau d’arguments. Il est basé sur quatre critères essentiels :

• la dissémination des lésions dans le temps 
• La dissémination dans l’espace à différents sites du SNC
• l’inflammation du SNC
• l’absence d’autres maladies évolutives.

La dissémination spatiale des lésions correspond à l’atteinte de plusieurs zones du SNC. Elle peut être mise en évidence par l’examen clinique ou par les examens complémentaires en particulier l’IRM, les potentiels évoqués visuels et la ponction lombaire.

Dans la majorité des cas (85%), la SEP évolue d’emblée par poussées (forme rémittente). Celles-ci se définissent comme l’apparition de nouveaux signes neurologiques ou l’aggravation de signes préexistants pendant plus de 24 heures à distance d’un épisode fébrile.

Les poussées s’installent en général en quelques heures à quelques jours et elles se répètent en moyenne une fois tous les 18 mois. Le plus souvent, au début de la maladie, les poussées régressent puis au bout de quelques années, elles peuvent laisser des séquelles ce qui explique l’apparition possible d’un handicap résiduel. Certains patients après 15, 20 ans ou plus d’évolution, présenteront une forme progressive de la maladie définie comme une aggravation progressive continue de l’état neurologique pendant au moins 6 mois (forme secondairement progressive). Des poussées peuvent encore survenir à ce stade mais elles sont souvent moins nettes. Pendant cette période, certains patients auront une progression très modérée de la maladie.

Chez 15% des malades et surtout ceux débutant la maladie après 40 ans, la SEP est d’emblée progressive avec une expression clinique avant tout médullaire (forme primitivement progressive). Le pronostic est imprévisible pour un individu donné. La survie n’est pas affectée, c’est la qualité de vie qui est diminuée. Des formes dites « bénignes » définies comme une absence de gène à la marche après 15 à 20 ans d’évolution concernent 20 à 25% des malades.

Peu de facteurs cliniques prédictifs d’évolution ont pu être mis en évidence. L’âge de début jeune, l’évolution par poussées et un long délai entre les deux premières poussées semblent plutôt de meilleur pronostic. A l’opposé, les SEP débutant après 40 ans plutôt de type primitivement progressive avec une atteinte motrice initiale sont de moins bon pronostic. Cependant ces données issues de statistiques à grande échelle ne se vérifient pas toujours à l’échelle d’un patient.  Les examens paracliniques (IRM, analyse du LCR) ont une mauvaise valeur prédictive pronostique et leur répétition après le diagnostic n’est le plus souvent pas utile en pratique courante ». Il faudrait mettre « certains examens paracliniques » retirer IRM, analyse du LCR et ajouter (potentiels évoqués, ponction lombaire…)

En cas de poussée le traitement se fait par corticoïdes à forte dose (intraveineux ou par voie orale). Il s’agit de 3 doses 1g/j 3 jours de suite, appelé « bolus ». La première prise (première cure) doit s’effectuer en milieu hospitalier mais par la suite le traitement peut s’effectuer à domicile.

En revanche, un traitement avec des doses faibles de Corticoïdes n’est pas efficace.

Actuellement quatre molécules  immunomodulatrices (Interferon Beta 1b sous cutané (Betaferon®, Extavia®), Interferon Beta 1a intra-musculaire (Avonex®), Interferon Beta 1a sous cutané 3 fois par semaine (Rebif®) ou Pegylé (Plegridy®) et acetate de Glatiramer (Copaxone®) ont obtenus l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans la SEP évoluant par poussée. Deux d’entre elles (Betaferon® et Rebif®) pouvant être également prescrit dans la SEP secondairement progressive avec poussées surajoutées. Initialement ces traitements étaient proposés chez des patients ayant déjà une certaine ancienneté de la maladie, un nombre de poussée important et parfois un handicap déjà constitué. Cependant, plusieurs études ont progressivement montré l’intérêt de l’utilisation précoce de ces traitements, souvent dès la première poussée. Ces traitements ont l’avantage d’être très bien connus (plus de 20 ans de recul pour la part d’entre eux et d’être compatible avec la grossesse et l’alaitement.

Deux traitements par voie orale ont été commercialisés en France. Il s’agit du Teriflunomide (Aubagio)® et du Dimethyl Fumarate (Tecfidera)®. Ces 2 médicaments sont indiqués en première intention, le plus souvent dès le début de la maladie et ont montré une efficacité sur les poussées, l’IRM et la progression de la maladie. Les principaux effets secondaires sont d’ordre digestif mais il peut également y avoir une raréfaction des cheveux (amincissement le plus souvent transitoire) pour l’Aubagio® et des bouffées de chaleur avec le Tecfidera®. Ces effets secondaires sont le plus souvent transitoires et ne nécessite que rarement l’arrêt des traitements. 

Depuis 2007 le Natalizumab (Tysabri®), a obtenu l’AMM en France dans les formes actives de SEP. Il a démontré une efficacité importante sur la fréquence des poussées, sur la progression du handicap et l’activité de la maladie en IRM. L’indication de ce traitement est réservée aux patients ayant soit une absence de réponse aux immunomodulateurs soit une maladie très active initialement. L’inconvénient majeur de ce traitement par ailleurs très bien toléré par les patients est la survenue de cas d’encéphalites virales liées au virus JC. Environ 50% de la population est porteuse de ce virus (sans raison particulière) et nous réservons donc plutôt ce traitement aux personnes ayant une sérologie JC négative ou faiblement positive.

Depuis fin 2021, le Tysabri® peut être administré en injection sous cutanée : deux injections sont réalisées à la place d’une perfusion. La fréquence, l’efficacité et la surveillance sont les mêmes. Par ailleurs, le délai entre deux perfusions de Tysabri® peut être porté à 6 semaines (au lieu des 4 semaines pratiquées jusqu’à présent), avec la même efficacité et un risque de LEMP moindre.

Depuis 2012, le Fingolimod (Gilenya®) est disponible en France. Ce traitement est le premier traitement par voie oral à avoir été mis sur le marché dans la SEP. Il s’agit comme pour le Tysabri d’un traitement réservé aux formes actives de SEP en raison d’un petit risque cardio-vasculaire (ralentissement modéré du rythme cardiaque et légère hypertension). Ce traitement a montré dans les études également une réduction très significative (plus de 50%) du taux de poussée et une très bonne efficacité sur l’IRM.

L’Ocrelizumab (Ocrevus®) a été commercialisé en France en 2019. Ce traitement par perfusion tous les 6 mois est indiqué dans les formes de SEP par poussée sans restrictions particulière mais compte tenu du faible recul nous le réservons habituellement aux mêmes types de patients que le Gilenya® ou le Tysabri®. Ce traitement a également une indication dans les formes progressives primaires de SEP mais sans remboursement au niveau des centres hospitaliers. Pour pallier ce problème, la plupart des services utilisent le Rituximab (Mabthera)® qui est le traitement antérieur à l’Ocrevus®. Ce traitement est très efficace sur les poussées et sur l’IRM. Les principaux effets secondaires consistent en des réactions de type « pseudo-allergie » lors des premières perfusions ainsi qu’une petite augmentation du risque d’infection pulmonaire.

L’alternative aux traitements précédemment cités est la mitoxantrone (Elsep®). Il s’agit d’un traitement proposé dans les formes très actives de SEP. Son efficacité peut être durable dans le temps avec parfois une reprise de l’activité de la maladie au bout de 2 à 3 ans. La durée du traitement (cures mensuelles) ne peut dépasser 6 mois pour un patient en raison de risques cardiaques et de leucémie aiguë dont le risque est évalué entre 1/200 et 1/400 selon les études.

Enfin, L’Imurel, le Méthotrexate, l’Endoxan et le Cellcept sont d’autres immunosuppresseurs parfois utilisés dans la SEP notamment progressive, sans certitude formelle d’efficacité.

Depuis fin 2021, l’Ofatumumab (Késimpta®)  est disponible pour les formes rémittentes et actives de sclérose en plaques. Il s’agit d’une forme « humaine », c’est-à-dire purifiée d’Ocrelizumab, qui s’administre grâce à un stylo auto injecteur, par voie sous cutanée, une fois par mois. Son efficacité est similaire à celle de l’Ocrévus® et sa tolérance semble meilleure, avec un syndrome grippal pouvant survenir los des premières injections.

L’Ocrévus® et le Késimpta®  peuvent aussi être prescrits en première intention dans les formes actives de la maladie.

La Cladribine (Mavenclad®) a été commercialisée en 2021. Ce traitement est réservé aux formes actives de sclérose en plaques rémittentes. Il s’agit d’un traitement dit « inducteur » : le traitement se prend par la bouche sur deux semaines, espacées d’un mois, deux années consécutives. Puis, on surveille l’évolution de la maladie avant de reprendre un traitement de première ou de seconde ligne, si nécessaire,  en fonction de l’évolution, parfois, la 4ème ou la 5ème année. 

Traitement médicamenteux : Les principales molécules utilisées sont le baclofène (Lioresal®) à la dose de 3 à 12cp par jour selon les cas, le dantrolème (Dantrium®) à la dose de 3cp/jour de Dantrium 100mg ou la tizanidine (Cirdalud®) à la dose de 3cp/j, ce dernier traitement étant obtenu simplement grâce à une autorisation transitoire d’utilisation (ATU). La principale difficulté de ces traitements réside dans le fait qu’un certain degré de spasticité est souvent nécessaire pour garder un minimum de tonus musculaire. Ainsi, seul le patient et l’évaluation du bénéfice fonctionnel permettront de juger de la dose efficace permettant d’éviter la douleur et la gène fonctionnelle entraînée par la spasticité sans limiter les capacités musculaires. En cas d’insuffisance d’efficacité de ces traitements la pose d’une pompe à Baclofène peut se discuter au cas par cas avec une période de test durant laquelle un cathéter est implanté en position intrathécale afin de pouvoir tester différentes doses et juger de l’efficacité du traitement avant la réalisation d’une implantation définitive. Ces tests sont effectués le plus souvent dans les centres de rééducation avec une évaluation précise de la spasticité et de ses conséquences sur la vie quotidienne des patients. 

En cas de spasticité focale l’injection de toxine botulique peut être proposée notamment lorsqu’il existe un varus équin. Là encore l’aspect du bénéfice fonctionnel doit être clairement évalué. L’intérêt de cette thérapeutique est son caractère réversible. En revanche, il n’y a pas de place pour la toxine botulique en cas de spasticité diffuse. Les dérivés du cannabis (comprimé ou spray) a été proposé comme traitement de la spasticité douloureuse avec des résultats encourageants mais il n’y a pas pour l’instant de remboursement de ces molécules en France.  

Rééducation : Différentes techniques de rééducation ont démontré leur efficacité en diminuant la spasticité sans réduire la force musculaire. Elle reste un soutien majeur à l’utilisation de traitement médicamenteux.

Une amélioration des difficultés à la marche peut être obtenu grâce à la Fampridine ( Fampyra ® LP) qui agit en favorisant la transmission de l’influx nerveux et permet d’améliorer la distance et/ou la vitesse de la marche.

La fatigue est un des symptômes les plus fréquents de la SEP. L’exercice physique est très important pour éviter les phénomènes de déconditionnement. Les programmes d’exercices doivent s’effectuer de manière individuelle car une surcharge de travail moteur peut être néfaste. La température de la pièce ou de la piscine en cas de balnéothérapie doit être limitée, la chaleur étant souvent mal supportée par les patients atteints de SEP avec un risque d’aggravation des symptômes. Des programmes de cryothérapie ont été proposés, soit en additif avant une séance de kinésithérapie, soit pour lutter directement contre la fatigue, sans qu’il y ait cependant de preuve de leur efficacité. Enfin, le travail doit être réparti dans la journée avec l’aménagement systématique de période de repos.

Différents traitements sont proposés pour la prise en charge de la fatigue au cours de la SEP mais un certain nombre d’essais ont été effectués de façon non contrôlée, sur de petite cohorte et de courte période. La réponse à telle ou telle thérapeutique apparaît par ailleurs hautement individuelle. Le traitement le plus utilisé est l’amantadine (Mantadix®). Le modafinil® a été testé dans deux études pilotes une efficacité de l’administration quotidienne de 200 mg de Modafinil. Cependant, une récente étude française, n’a pas confirmé ces résultats préliminaires, ne montrant pas d’effet sur la fatigue avec simplement une amélioration des symptômes chez les patients ayant de façon associée une somnolence diurne. 

Deux types d’altérations sont fréquemment rencontrés, la dysurie voire la rétention urinaire et l’hyperactivité vésicale.

1. Rétention urinaire : Il n’existe pas de médicament parfaitement en mesure de restaurer la vidange vésicale mais l’efficacité des alpha bloquants (Xatral®, Omix®, Zoxan®…) a été suggérée par plusieurs études. Malgré l’existence d’un effet intéressant de ces traitements, le sondage intermittent reste indiscutablement la technique qui s’approche le mieux de la miction normale. Ce traitement pose le problème de son acceptation par le patient malgré l’amélioration très nette du matériel de sondage ces dernières années notamment avec les « mini-sondes ». L’utilisation de la toxine botulique en association ou non aux auto-sondages apparaît être une méthode extrêmement séduisante compte tenu du confort qu’elle apporte au patient et de son caractère réversible. 
2. L’hyperactivité vésicale : Elle se traduit habituellement par des besoins pressants et fréquents. Le traitement principal de ce symptôme repose sur les anticholinergiques. Leur efficacité initiale est excellente mais peut s’estomper avec le temps. Les principales molécules, prescrites à la dose de 1 à 2cp/j , sont l’oxybutinine (Ditropan®, Driptane®) ouChlorure de Trospium (Ceris®). Le principal effet secondaire de ce traitement est la sécheresse buccale. Il faudra s’assurer (éventuellement à l’aide d’une échographie pré et post mictionnelle) de l’absence de résidu post mictionnel qui augmente le risque d’infection Enfin, la place de la chirurgie dans ce cadre est limitée au cas où les sondages deviennent difficiles. Il s’agit alors d’une urétérostomie cutanée transiléale (intervention de Bricker). La neurostimulation sacrée S3 implantée est également proposée dans certains cas.   
3. Les troubles digestifs : Les troubles digestifs dans la SEP n’ont pas de spécificité et sont dans la grande majorité des cas une constipation. Cette constipation est identique a celle retrouvée dans les maladies neurologiques et est souvent multifactorielle (ralentissement de la motricité colique, défaut d’hydratation, traitements de type anticholinergique…). Les solutions apportées vont donc être basées sur des « petits moyens » tels que la prise d’eau Hepar, de jus de pruneau…En plus d’une alimentation orientée et équilibrée. Il pourra être proposé des laxatifs voire des lavements mais ces prescriptions doivent être limitées dans le temps. L’incontinence annale est en revanche plus rare mais très invalidante L’évacuation rectale régulière par des suppositoires d’Eductyl® peuvent apporter une aide intéressante. Les tampons obturateurs, remboursés par la sécurité sociale peuvent offrir un certain confort aux patients notamment dans leur vie quotidienne. 
4. Les troubles sexuels : Des troubles sexuels peuvent survenir aussi bien chez la femme que chez l’homme. La SEP touchant préférentiellement les adultes jeunes ce symptôme peut avoir des conséquences plus importantes sur le couple  et il est important d’en parler avec son neurologue. Chez la femme il s’agit le plus souvent d’une baisse de sensibilité ou de douleurs. Les douleurs peuvent être traitées par les mêmes molécules que les autres douleurs neuropathiques. Pour les autres symptômes, il peut être proposé des crèmes lubrifiantes et l’utilisation de vibrateurs intravaginaux semble améliorer la sensibilté locale. Chez l’homme, la principale plainte est les troubles érectiles. Un seul traitement à l’AMM dans cette indication (Edex en injection intracaverneuse) mais les molécules plus récentes (Viagra®, Levitra® et Cialis®) ont démontré leur intérêt dans la SEP mais ne sont pas remboursés. L’ensemble de ces mesures thérapeutiques n’a de sens qu’accompagné d’une prise en charge psychologique, ces symptômes s’accompagnant souvent d’une baisse de la libido et d’un isolement familial et conjugal du patient.

La douleur dans la SEP est un symptôme fréquent, souvent banalisé ouignoré.  Le traitement de ces douleurs n’est pas spécifique à la SEP mais commun à toutes les douleurs neuropathiques. Comme souvent pour les douleurs neurologiques, les antalgiques classiques sont peu efficaces. Il faut utiliser les antalgiques de type benzodiazépines ou anti-épileptiques. Lorsqu’il s’agit de paresthésies les benzodiazépines avec en chef de fil le rivotril sont assez efficaces et pésentent l’avantage de grande simplicité de prescription ainsi qu’une bonne tolérance à l’exception d’une fréquente somnolence. Pour les autres types de douleurs, la description précise du symptôme est importante (brulure, contracture, serrement…). Ces douleurs peuvent être améliorées par les antiépileptiques de type Neurontin®, Lyrica®, Cymbalta®… Le suivi et l’accompagnement psychologique doivent faire partie du traitement afin de vérifier l’observance et l’efficacité de celui-ci. Les douleurs liées à une atteinte du nerf trijumeau sont habiteullement traitées par tegretol®.

Des troubles cognitifs peuvent être présents dans la SEP. Il ne s’agit pas de perte de mémoire ou d’orientation comme dans la maladie d’Alzheimer mais il peut s’agir de troubles de la concentration ou de rapidité d’exécution. Ils peuvent avoir des conséquences sur le plan professionnel. Il n’y a pas de traitement médicamenteux pour ces troubles, en dehors de ceux de la maladie en elle-même qui freinent leur évolution. Il est donc proposé une réadaptation cognitive individuelle ou collective qui a démontré récemment ses bienfaits sur la vie quotidienne.