Traitement

alSacEP sclérose en plaque traitement

TRAITEMENTS DE LA POUSSEE

Les corticoïdes à fortes doses permettent d’accélérer la récupération de la poussée. Ils sont prescrits en perfusion à la dose de 1g par jour pendant 3 jours (méthylprednisolone). Ils n’ont pas d’effet sur la prévention à terme de nouvelle poussée ni sur l’évolution de la maladie. Actuellement, ces perfusions peuvent être proposées chez certains patients à domicile, encadrées par des équipes expérimentées.

TRAITEMENTS DE FOND

Ils ont pour but de réduire la fréquence des poussées et de ralentir la progression du handicap. Ils agissent tous sur l’inflammation soit de façon immunomodulatrice (en modifiant l’équilibre de certains systèmes immunologiques) soit de façon immunosuppressive (en interférant avec le cycle cellulaire des cellules immuno-compétentes).

 

Parmi les immunomodulateurs, les interférons bêta-1a (Avonex, Rebif) et interféron bêta-1b (Betaferon, Extavia), permettent de réduire la fréquence des poussées d’environ 40% et de ralentir la progression du handicap par rapport à des malades sans traitement. Leur tolérance est globalement bonne sauf les premières semaines où il existe fréquemment un syndrome pseudo-grippal pour la moitié des malades après les injections. Ils sont tous administrés par voie injectable (en intramusculaire 1 par semaine ; en sous-cutanée : 3 fois par semaine ou tous les 2 jours suivant le traitement).

La Copaxone est également un immunomodulateur qui a montré une efficacité proche de celle des interférons. L’avantage principal de la copaxone est l’absence de syndrome grippal mais les injections sont quotidiennes en sous-cutanée.

 

Parmi les immunosuppresseurs, la Mitoxantrone est utilisée dans les formes sévères de la maladie échappant aux immunomodulateurs. La toxicité cardiaque et hématologique du traitement oblige à une surveillance cardiologique et sanguine régulière ainsi qu’à une utilisation limitée dans le temps (6 mois).

Depuis 2007, le Tysabri (immunosuppresseur sélectif) est utilisé dans les formes actives de la maladie. L’efficacité est particulièrement importante sur les formes inflammatoires de la maladie (réduction des poussées de près de 70%). Le principal risque lié à ce traitement est la survenue au-delà de 2 ans de traitement d’une leuco-encéphalite multifocale progressive (LEMP) qui consiste au développement dans le cerveau d’un virus (le virus JC). Ce risque est faible (1/1000) et n’est présent que chez les patients porteurs du virus (60% de la population environ) et plus particulièrement au-delà de 2 ans et chez les patients ayant reçu des traitements immunosuppresseurs au préalable. Il est désormais possible de rechercher la présence de ce virus et de privilégier le traitement chez les sujets non porteurs. Pour les autres le rapport bénéfice/risque de ce traitement très efficace et confortable (1 perfusion d’une heure par mois) doit être évalué au cas par cas.

Depuis 2012, le Gilenya est disponible en France. Ce traitement est le premier traitement par voie oral à être mis sur le marché dans la SEP. Il s’agit comme le Tysabri d’un traitement réservé aux formes actives de SEP en raison d’un petit risque cardio-vasculaire (ralentissement modéré du rythme cardiaque et légère hypertension). Ce traitement a montré dans les études également une réduction très significative (plus de 50%) du taux de poussée.

Enfin, L’Imurel, le Méthotrexate, l’Endoxan et le Cellcept sont d’autres immunosuppresseurs parfois utilisés dans la SEP notamment progressive, sans certitude formelle d’efficacité.

 

Dans les formes secondairement progressives, les interférons sous-cutanés ou la mitoxantrone peuvent être utilisés s’il existe encore des poussées surajoutées. En revanche, à ce jour, aucun traitement de fond efficace n’a été mis en évidence dans les formes primitivement progressive de SEP même si certains immunosuppresseurs sont parfois proposés notamment chez des patients pour lesquels une aggravation rapide est observée.

 

TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES

Ils ont pour but de traiter les complications de la maladie, ce qui améliore la qualité de vie des malades.

La spasticité peut être combattue par des antispastiques (Lioresal ou Dantrium) à prescrire d’abord à faible dose pour éviter d’aggraver l’état moteur du malade par un manque de tonus (hypotonie). Dans les spasticités sévères, les injections de toxine botulinique (si atteinte localisée), l’implantation de pompe intrarachidienne de lioresal par un neurochirurgien peuvent être indiquées. Enfin, la kinésithérapie permet de lutter contre les déformations.

Les troubles urinaires doivent être surveillés et traités pour éviter une atteinte des reins. En plus de l’approche clinique, un bilan urodynamique et radiologique (échographie) sont souvent nécessaires. S’il existe une hyperactivité vésicale se traduisant par des urgences mictionnelles, les anticholinergiques (ditropan, driptane ou ceris) sont utilisés. En cas de difficulté pour uriner (dysurie), les alpha-bloquants peuvent être prescrits. En cas de résidu post-mictionnel, la pratique d’autosondages intermittents quotidiens doit être proposée aux malades. Les infections urinaires seront traitées pour éviter les pyélonéphrites (infection remontant jusqu’aux reins). Elles sont de plus des épines irritatives pouvant aggraver la spasticité.

Les troubles sexuels en particulier de l’érection peuvent être améliorés par une prise en charge médicamenteuse (injection intracaverneuse de papavérine qui est le seul traitement remboursé ou par médicaments comme le viagra, le cialis ou le levitra) et par un suivi sexologique.

Les douleurs peuvent être soulagées par des antalgiques classiques, des tricycliques ou certains antiépileptiques.

La fatigue est difficile à combattre. Les médicaments antiasthéniques sont peu efficaces. Différents traitements (mantadix, modiodal, levocarnyl,…) ont été proposés avec des résultats mitigés (30 à 40% de réponse positive selon les études).

Les troubles de la marche peuvent être améliorés par le Fampyra. Ce traitement agit sur la gaine de myéline qui entoure le nerf, en accélérant l’influx nerveux. Il ne permet cependant malheureusement pas de réparer celle-ci, raison pour laquelle il s’agit bien d’un traitement symptomatique qui doit être idéalement proposé en plus d’un traitement de fond qui aura pour but lui, de ralentir l’évolution de la maladie.

Une prise en charge multidisciplinaire (kinésithérapeute, rééducateur fonctionnel, psychologue, ergothérapeute, assistante sociale, infirmière…) permet d’améliorer le quotidien des malades en limitant les complications de leur maladie.

 

 
Vaccinations
Conclusion
 Journal 1    L'alemtuzumab, un traitement prometteur, oui mais...
Journal 4 et Journal 5   Traitements actuels et futurs dans la SEP
Journal 8   Les bolus de solumédrol en traitement de la poussée
Edition spéciale  Nouveautés thérapeutiques
Journal 9  Les étapes du développement d'un médicament